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※	「hotmail」などのフリーメールをご登録頂くと、こちらからのメールが届かない場合がございます。大変申し訳ございませんが、できるだけプロバイダーで作られているメールアドレスをご登録ください。

※半角カナは使用しないでください。（文字化けの可能性があるため）
※性別・生年月日は変更はできませんので、特に注意してください。

★印の付いた項目は必須回答項目となっておりますので､必ずお答え下さい｡

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★生年月日	西暦年月日（半角数字4桁。登録後変更できません。正確に入力してください。）
★性別	男性女性
★未既婚	未婚既婚
★職業
★世帯年収	（あなたを含む同居家族全員分の合算収入）
★個人年収	（あなた個人の年収）
★住居形態

商品券の発送などで利用しますので、”正確に”入力してください。

★郵便番号	- （半角数字）
★都道府県
★市区郡まで	（全角、ex.世田谷区・仙台市青葉区）
★それ以降	（全角、ex.三軒茶屋１－３７－８　ワコーレ三軒茶屋６４ビル６階）
★ご自宅ＴＥＬ	－－（半角数字、お持ちでない方は携帯電話も可）
ご自宅ＦＡＸ	－－（半角数字）
携帯電話	－－（半角数字）
携帯電話メールアドレス	（半角英数字、座談会、会場アンケートなどの事前連絡などで利用させていただきます。）

携帯電話・ＰＨＳについて（主に利用している携帯電話についてお答えください。）

★携帯電話会社名

※	お持ちでない方は「持っていない」を選択してください。
※	お持ちの場合は下の「携帯電話機種名」をお答えください。

携帯電話機種名

※	お持ちの場合は必ずお答えください。

運転免許・自動車について

★運転免許

持っている
持っていない

★ご自宅での自動車の有無

持っている
持っていない

※	お持ちの場合は下の「メーカー名」、「車種名」をお答えください。

ご自宅の自動車メーカー名

※	お持ちの場合は必ずお答えください。

ご自宅の自動車車種名

※	お持ちの場合は必ずお答えください。

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お子様について

★お子様の有無

子供がいる
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